Financial Aid Policy Plain Language Summary
English
As part of its contribution of resources, advocacy and community support to promote the health status of the community which it serves, the hospital will provide financial assistance to patients with a demonstrated inability to pay for medically necessary services in accordance with the hospital’s Financial Assistance Policy.
All patients (including those with insurance) may apply for financial assistance by submitting a completed financial assistance application in accordance with the instructions on the application. The patient’s situation will be evaluated according to relevant circumstances, such as income, assets, or other resources available to the patient or the patient’s family and the amount of the outstanding balance. It is ultimately the patient’s responsibility to provide the necessary information to qualify for financial assistance. There is no assurance that the patient will qualify for financial assistance.
Established eligibility criteria and discount guidelines will be used to determine what amount, if any, of an outstanding patient account balance qualifies for financial assistance. Patients whose yearly household income is above 400% but not more than 700% of FPG are eligible to receive services at a discounted amount.
No patient who qualifies for financial assistance will be charged more for emergency or other medically necessary care than amounts generally billed to patients having insurance.
Free copies of this Plain Language Summary, the Financial Assistance Policy, and the financial assistance application are available on the hospital’s website at https://midcoasthealthsystem.org/pcmc/, are available in the hospital’s admissions area or can be obtained by calling 361-972-2511, and can be requested by mail at 311 Green Ave, Palacios, TX 77465. Translations will be available upon request.
The hospital’s financial counselors are available to answer questions and provide information about the Financial Assistance Policy and to assist with the financial assistance application process. The hospital’s financial counselors may be reached between the hours of 8 a.m. and 5 p.m. Monday through Friday by calling 361-972-2511.
Español
Como parte de su contribución de recursos, defensa y apoyo comunitario para promover el
estado de salud de la comunidad a la que sirve, el hospital proporcionará asistencia
financiera a pacientes que hayan demostrado no poder pagar por servicios médicamente
necesarios conforme a la Política de Asistencia Financiera del hospital.
Todos los pacientes (incluidos los que tienen seguro) pueden solicitar ayuda financiera presentando una solicitud completa de asistencia financiera conforme a las instrucciones de la solicitud. La situación del paciente se evaluará según las circunstancias relevantes, como ingresos, activos u otros recursos disponibles para el paciente o su familia, y la cantidad del saldo pendiente. En última instancia, es responsabilidad el paciente proporcionar la información necesaria para alificar para la asistencia financiera. No hay garantía de que el aciente cumpla los requisitos para recibir ayuda económica.
Se utilizarán criterios de elegibilidad establecidos y directrices de descuento para determinar qué importe, si es que hay alguno, de un saldo pendiente de la cuenta del paciente califica para asistencia financiera. Los pacientes cuyos ingresos anuales del hogar superen el 400% pero no superen el 700% del FPG son elegibles para recibir
servicios a un importe descontado.
Ningún paciente que cumpla los requisitos para asistencia financiera pagará más por atención de emergencia u otra atención médica necesaria que las cantidades que normalmente se facturan a los pacientes con seguro.
Copias gratuitas de este Resumen en Lenguaje Sencillo, la Política de Asistencia Financiera y la solicitud de ayuda financiera están disponibles en la página web del hospital en https://midcoasthealthsystem.org/pcmc/, en el área de ingresos del hospital o pueden obtenerse llamando al 361-972-2511, y pueden solicitarse por correo en 311 Green Ave, Palacios, TX 77465. Las traducciones estarán disponibles bajo solicitud.
Los asesores financieros del hospital están disponibles para responder preguntas e informarte sobre la Política de Asistencia Financiera y para ayudar en el proceso de
solicitud de ayuda. Se puede contactar con los asesores financieros del hospital entre las 8:00 y las 17:00. De lunes a viernes llamando al 361-972-2511.
Tiếng Việt
Trong khuôn khổ đóng góp nguồn lực, vận động và hỗ trợ cộng đồng nhằm nâng cao tình trạng sức khỏe của cộng đồng mà bệnh viện phục vụ, bệnh viện sẽ hỗ trợ tài chính cho những bệnh nhân chứng minh được rằng họ không có khả năng thanh toán cho các dịch vụ cần thiết về mặt y tế, theo Chính sách Hỗ trợ Tài chính của bệnh viện.
Tất cả bệnh nhân (bao gồm cả những người có bảo hiểm) đều có thể nộp đơn xin hỗ trợ tài chính bằng cách gửi đơn xin hỗ trợ tài chính đã điền đầy đủ theo hướng dẫn trong đơn. Hoàn cảnh của bệnh nhân sẽ được đánh giá dựa trên các yếu tố liên quan, chẳng hạn như thu nhập, tài sản hoặc các nguồn lực khác mà bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân có thể sử dụng, cũng như số dư chưa thanh toán. Cuối cùng, bệnh nhân có trách nhiệm cung cấp thông tin cần thiết để đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính. Không có gì bảo đảm rằng bệnh nhân sẽ đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính.
Các tiêu chí đủ điều kiện và hướng dẫn giảm giá đã được thiết lập sẽ được sử dụng để xác định phần nào, nếu có, trong số dư tài khoản bệnh nhân chưa thanh toán đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính. Bệnh nhân có thu nhập hộ gia đình hằng năm trên 400% nhưng không quá 700% FPG đủ điều kiện nhận dịch vụ với mức giá được giảm.
Không bệnh nhân nào đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính bị tính phí cho dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế khác cao hơn mức phí thường được tính cho bệnh nhân có bảo hiểm.
Các bản sao miễn phí của Bản Tóm tắt Dễ hiểu này, Chính sách Hỗ trợ Tài chính và đơn xin hỗ trợ tài chính hiện có trên trang web của bệnh viện tại https://midcoasthealthsystem.org/pcmc/, tại khu vực tiếp nhận bệnh nhân của bệnh viện, hoặc có thể được nhận bằng cách gọi số 361-972-2511; cũng có thể yêu cầu gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ 311 Green Ave, Palacios, TX 77465. Bản dịch sẽ được cung cấp theo yêu cầu.
Các cố vấn tài chính của bệnh viện sẵn sàng trả lời câu hỏi, cung cấp thông tin về Chính sách Hỗ trợ Tài chính và hỗ trợ quy trình nộp đơn xin hỗ trợ tài chính. Có thể liên hệ với các cố vấn tài chính của bệnh viện từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, bằng cách gọi số 361-972-2511.